2026年1月1日，位于阳江市江城银岭科技产业园A8-1的阳江市青晋金属科技有限公司电梯井道内发生一起一般电梯高处坠落事故，事故发生时造成1人受伤,1月9日经救治无效死亡，直接经济损失约294.7万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国特种设备安全法》（主席令第四号）《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）和《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监管总局令第50号）等规定，经阳江市人民政府批准，成立了由市市场监督管理局牵头，市公安局、市应急管理局、市总工会、江城区市场监督管理局以及省特种设备检测研究院阳江检测院等单位人员组成阳江市江城区“1·1”一般电梯高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、技术确认和综合分析等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

　　事故调查组调查认定，阳江市江城区“1·1”一般电梯高处坠落事故是一起由于作业人员安全意识淡漠、在电梯安全保护装置（限速器）损坏失效的情况下违章作业、劳动保护措施不足而导致的一般特种设备责任事故。

一、事故概况

（一）事故发生单位概况

　　阳江市青晋金属科技有限公司（以下简称青晋公司）。成立日期：2022年01月10日，注册地：阳江市江城银岭科技产业园A8-1（住所申报），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441702MA7FWH2W99，法定代表人：苏锦锋。经营范围包括一般项目：模具制造；机械设备研发；金属材料销售；高品质特种钢铁材料销售；金属制品研发；金属制品销售；新材料技术研发；钢压延加工；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售；家用电器销售；电线、电缆经营；日用百货销售；办公用品销售；机械设备销售；特种劳动防护用品生产；特种劳动防护用品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；生态环境材料销售；仪器仪表销售；模具销售。

（二）事故相关单位概况

　　1.快意电梯股份有限公司（以下简称快意股份公司）。成立日期：1998年9月16日，注册地：广东省东莞市清溪镇青滨东路160号2号楼107室，类型：其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码：91441900708017879M，法定代表人：罗爱文。经营范围：产销、安装、维修、改造：电梯，自动扶梯；产销、安装３０吨以下桥式起重机，门式起重机；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务；生产、销售：机电产品、日用百货、办公用品、家具、活动房、体育用品、教学设备；电梯零部件销售；房地产开发经营。

　　2.东莞市快意电梯工程服务有限公司（以下简称快意工程公司），是快意股份公司全资子公司。成立日期：2010年4月29日，注册地：广东省东莞市清溪镇青滨东路160号2号楼108室，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91441900553684182X，法定代表人：程卫安。经营范围：安装、维修、保养、改造、销售：特种设备（电梯、自动扶梯）；销售：电梯配件。

（三）事故设备概况

　　涉事电梯的使用单位是青晋公司，设备登记注册代码31204417002022100005；电梯类别为曳引与强制驱动电梯，制造单位为快意电梯股份有限公司，型号ATLAS，出厂编号ZT2200000303，制造日期2022年4月29日，设备额定运行速度0.5(m/s)，额定载重量3000kg，该型号电梯旧版合格证未标注轿厢自重，同型号的新版合格证标注“轿厢设计自重量及范围：2102.0±（2102.0×2.5％）kg”；电梯下次定期检验日期2026年4月，设备在检验有效期内。

（四）事故项目概况

　　2025年11月15日，快意股份公司和青晋公司签订电梯改造合同，将青晋公司一台3层4站5门货梯改造为4层5站6门。根据合同约定，井道加高及机房的土建工程由青晋公司负责，土建完成后快意股份公司负责电梯改造施工。

　　2025年12月底，土建工程即将完工时，快意股份公司售后部部长徐某某通知快意工程公司阳江维保组长许某在当地招聘两名持证劳务人员，待改造工程开工后做一些辅助工作。许某找到黄某某并让黄某某再找一个人，黄某某联系了吴某某，黄某某和吴某某商量好工价报给许某。许某将相关情况报告徐某某，并告知黄某某待公司完成用工审批流程、办理电梯改造施工告知后再通知其开工。截至事故发生时，快意股份公司对两人的用工审批流程尚未办结，也未在市场监管部门办理电梯改造施工告知。

（五）事故现场勘查情况

　　1.事故地点位于阳江市江城银岭科技产业园A8-1的阳江市青晋金属科技有限公司电梯井道内（图1）。

　　2.轿厢位于井道一楼，轿厢底面（图2）坠落撞击缓冲器后以及轿门变形情况（图3）。

　　3.事发后伤者所处的轿厢顶西北角（图4），实测井道尺寸为3.1米×3.5米，其坠落位置与四层层门口水平距离约2.7米。轿顶未发现设置固定式生命线或临时锚点。

　　4.现场核查确认，起吊时吊带绕过轿厢顶上梁的龙门架铁板，铁板宽度约为24.5厘米，铁板棱角锋利，其边缘处残留有吊带纤维布絮（图5）。

　　5.现场有一台额定起重量5吨双链手拉葫芦，通过吊带连接，另一端捆绑在机房装设主机的钢梁上，吊带未加装护角、护套等防护装置（图6）。

6.现场在手拉葫芦下与铁链捆绑处发现一根已断裂的吊带，在四楼井道门口附近发现一根未使用的吊带，两根吊带铭牌标识均显示产品名称为扁平环眼吊装带，生产单位为河北凯固起重机械制造有限公司，额定载荷为2T，有效长度2m（图7）。

      7.机房内限速器有明显硬物撞击痕迹，表面附着混凝土颗粒，防护盒受外力冲击移位，底部弹簧变形，已不具备使用功能。经核查，限速器在本次事故施工作业前已损坏（图8）。

　　8.在四楼井道门口附近发现一根安全带（图9）。

二、事故发生经过、救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

　　2025年12月31日，吴某某以工期紧张为由要求黄某某2026年1月1日提前开工，否则让黄某某找其他人。黄某某考虑到如果吴某某不参加的话，年底不容易找到人，就同意提早开工。

　　2026年1月1日上午10时许，黄某某、吴某某在未收到开工通知也未通知任何人的情况下，自带工具进入青晋公司厂区，当时厂区已放假只有门卫值班。两人进入现场后，发现电梯限速器已经损坏，需手动提拉限速器钢丝绳才能触发安全钳动作制停轿厢。两人计划将停在三楼的电梯轿厢吊升至四楼，再手动提拉限速器钢丝绳触发安全钳动作制停轿厢。黄某某在机房固定手拉葫芦，吴某某在轿厢顶绑扎吊带，随后两人在四楼井道口一起用手拉葫芦将轿厢提升至四楼。

　　14时左右，两人将轿厢提升至四楼后，黄某某到机房准备提拉限速器钢丝绳触发安全钳动作制停轿厢，准备提拉时突然听到轿厢坠落声响，随即跑下四楼井道口发现吴某某已随轿厢坠落在一层。

（二）救援和善后处理情况

　　14时10分，黄某某拨打120电话。

　　14时13分，黄某某联系许某告知事故情况。许某随即通知快意工程公司就近维保员到场协助，然后向公司法定代表人程卫安报告此事，程卫安指示许某垫付医药费以及做好伤者救治事宜。

　　14时34分，救护车到达现场，医护人员无法将吴某某从轿厢顶移出。

　　14时37分，快意工程公司维保员拨打119。

　　15时10分，经消防、医护、维保人员共同处置，吴某某被救出并送往阳江市中医院救治，许某随后到医院处理吴某某住院救治事宜。

　　1月4日，阳江市中医院通知伤者家属由于伤者情况严重需转院，许某协助家属当天把吴某某转到南方医科大学珠江医院救治。

　　1月8日，程卫安将事故情况告知徐某某，徐某某立即向公司总裁汇报，公司总裁指示处理好伤者救治工作，徐某某将情况传达给程卫安。

　　1月9日0时10分，吴某某因救治无效在南方医科大学珠江医院死亡。

　　快意股份公司、快意工程公司和黄某某积极主动做好死者善后处理及家属安抚工作。死亡人员善后事宜均已全部处理完毕，死者家属于1月19日出具谅解书表示不予追究相关单位和人员的责任。

　　经事故调查组调查评估认定，事故发生后，现场人员反应迅速、应急处置及时，及时向120、119请求救援，没有发生次生、衍生事故；善后处理工作依法、稳妥，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，没有造成社会不稳定因素。

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，事故电梯轿厢损坏。经评估，事故直接经济损失约294.7万元。

四、事故技术原因分析

（一）吊带断裂原因分析

　　本次事故吊装作业使用一根长2m，额定载荷2T的吊带采用篮式兜吊方式，从轿厢顶横梁一块宽约24.5cm的连接铁板底部绕过（见图10卷尺模拟吊带示意图），铁板底部有明显吊带压痕（见图11）。根据吊带合格证，篮式兜吊的承重方式系数为1.8，起吊电梯轿厢轿厢设计自重为2102.0±(2102.0×2.5%)kg。

      1.吊带受力分析

　　所用吊带额定载荷2t，篮式兜吊方式承载系数1.8，理论允许总载荷2t×1.8=3.6t，轿厢载荷上限2102.0＋(2102.0×2.5%)kg＝2154.55kg=2.15455t，吊带总长2m，绕过宽度24.5cm铁板形成等腰三角形受力结构。忽略铁板厚度，经估算，三角形腰长87.75cm，顶角约16.04°（图12）。依据力学计算，单段吊带实际受力约1.06t，拉力放大效应约1%，吊装角度未造成受力显著增大，未超出单根吊带理论允许2t的承载范围。

       2.吊带断口受力分析

　　从图13分析，断口处呈现明显的齐平、长短不一的形态。这种断面是切断的典型特征，而非过载拉伸断裂。这表明吊带在与被吊物的锋利棱角接触时，接触部位的纤维受到了巨大的剪切力，在吊运过程中，受力的外层纤维被棱角切割，开始出现微小断裂。随着每次受力，切口不断扩大，更多的纤维被逐步切断。断口附近的松散纤维，是大部分纤维被切断后，剩下的纤维截面积大幅减小，导致局部应力急剧上升，超过了材料本身的抗拉强度，剩余的有效纤维已经不足以承受载荷，最终引发了瞬时断裂。

　　结合现场铁板的锋利棱角，吊带对钢板的非平衡接触（图14）以及现场没有发现吊带使用护角、护套或垫片来保护的痕迹，可以判定作业人员未按照《JB/T 8521.1-2007 编织吊索 安全性 第1部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》“防止锐利边缘和/或损伤吊装带的加强及保护措施”的规定使用吊带。因此吊带断裂的直接原因是吊带受到尖锐棱角切割，根本原因是安全操作规程执行不到位，未能识别并消除棱角接触的风险。

（二）电梯限速器失效原因分析

　　限速器作为电梯超速保护的关键装置，其动作响应是驱动安全钳制动、防止轿厢失控坠落的必要前提。结合现场勘查发现的限速器损坏状态、涉事电梯历史维保记录，以及相关作业人员的调查供述，可综合判定：事故电梯的限速器在井道土建施工过程中已遭受外力撞击损坏，不具备正常工作功能。电梯安全钳需通过作业人员提拉限速器钢丝绳才能触发制停动作。事故发生时，吊带突然断裂引发轿厢自由坠落，此时限速器钢丝绳处于松弛状态，无法传递拉力触发安全钳制动，导致轿厢失去最后一道安全防护，最终直接坠落至井道底坑。限速器损坏失效是导致本次轿厢坠落事故的第二个重要直接原因。

（三）作业方式的安全性原因分析

　　根据事故当天现场照片及井道尺寸核查，井道尺寸为3.1米×3.5米，吴某某随轿厢坠落后躺于轿顶西北角，其坠落位置与四层层门口水平距离约2.7米，可明确判定，事故发生时，吴某某正处于轿厢顶，随轿厢一同坠落，并非从井道口坠落。作业人员在吊装作业时站立于吊装物（轿厢）顶部，严重违反吊装作业“十不吊”的核心安全原则。同时，作业人员进入井道作业期间，未按规定佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，全程无任何安全防护措施，完全丧失了吊带断裂后的避险与防护能力。

五、事故原因

（一）直接原因

　　1.吊具违规使用。作业人员未按规范要求在吊带与铁板棱角处设置防护，吊带与钢板的非平衡接触，导致吊带在起吊过程中因局部挤压、切割，强度逐渐减小，最终发生瞬时断裂，导致轿厢坠落。

　　2.电梯限速器失效。事故电梯限速器损坏致使轿厢坠落时无法自动触发安全钳制动，失去关键安全防护，致使轿厢无制动坠落至底坑。

　　3.作业人员违规进入轿厢顶，劳动防护措施缺失。吴某某在吊装作业时，违规进入吊装物（轿厢）顶部，违反吊装作业核心安全禁令。同时进入井道未佩戴安全帽、安全带等必备防护用品，无任何有效防护措施，吊带断裂后随轿厢一同坠落，直接导致伤亡后果。

（二）间接原因

　　两名作业人员在快意股份公司用工审批流程尚未办结、电梯改造施工告知手续未办理、且未向任何相关单位及人员报备通知的情况下，擅自携带工具进入现场违规施工，其作业行为未纳入改造施工单位的质量安全管理体系管控范围，脱离了正常的安全管理与监督保护，且安全意识淡薄。

（三）其他可能因素排除

　　经事故调查组全面调查核实，排除该事故系人为故意造成，也排除自然事故、技术事故。

六、责任认定及处理建议

　　根据《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，结合事故调查情况，建议对事故有关责任人员及单位作出如下处理：

（一）对相关责任人员的处理建议

　　1.吴某某，男，身份证号：441***********3517，本次电梯改造违规施工的发起者和作业人员。安全意识淡薄，专业技能严重不足，存在多项违规行为：一是在用工审批未办结、施工告知手续未办理、未向任何单位及人员报备的情况下，未接受安全技术交底和安全风险辨识教育的情况下，擅自组织进场施工，导致作业行为脱离安全管理与监督管控；二是吊装作业严重违规，吊带使用方法错误，直接造成吊带断裂、轿厢坠落，且高处作业劳动防护完全缺失，进入井道作业未按规定佩戴安全带、安全帽，让自己在无防护状态下作业；三是在限速器已失效的情况下，仍冒险开展吊装作业，导致轿厢坠落时无法触发安全钳动作制停轿厢。其行为与事故的发生及伤亡后果存在直接因果关系，对本起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于行政责任追究。

　　2.黄某某，男，身份证号：440***********7437，本次电梯改造违规施工的参与者和作业人员。安全意识淡薄，违规参与施工，存在以下违规行为：一是明知用工审批未办结、施工告知手续未办理、未向任何单位及人员报备的情况下，未接受安全技术交底和安全风险辨识教育的情况下，仍同意提前进场施工，使作业行为脱离安全管理体系管控；二是明知电梯限速器失效存在安全隐患，不但未停止危险施工行为，反而参与违规吊装作业；三是作为共同作业人员，对吴某某吊具选用及使用不当等严重违章行为未及时发现和制止。对事故负有责任。建议由发证部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定依法吊销其从业资格。

（二）对相关责任单位的处理建议

　　1.快意工程公司，作为事故电梯的维护保养单位，本次事故系作业人员擅自提前开工、脱离企业质量安全管理体系管控引发，公司已按规定履行维保相关职责，事故发生与该公司履职行为无因果关系，对本起事故依法不承担责任。建议该公司深刻吸取本次事故教训，全面加强内部作业人员安全管理，健全施工现场安全管控机制，强化作业人员安全警示教育和违规作业惩戒力度，严格落实施工全过程监督管控措施，坚决杜绝作业人员擅自施工、脱离管理管控等违规行为，严防同类事故再次发生。

　　2.快意股份公司，作为事故电梯的制造单位与电梯改造合同签约单位，已明确告知作业人员待用工审批办结、施工告知手续完成后方可进场施工，对两名作业人员擅自违规开工行为不知情、未许可、未管控。事故发生与该公司履职行为无因果关系，对本起事故依法不承担责任。建议该公司深刻吸取本次事故教训，全面强化内部用工管理、施工审批管理、异地项目安全管控及人员安全教育培训，严格规范电梯改造施工流程，坚决杜绝未经审批擅自施工等违规行为和类似事故再次发生。

　　3.青晋公司，本次事故电梯使用单位，电梯改造工程依合同由快意股份公司负责，且事故发生时厂区已放假、现场仅有门卫值班，对两名作业人员擅自进场违规施工不知情、未允许、未管理，涉事电梯在检验有效期内。事故发生与该公司履职行为无因果关系，对本起事故依法不承担责任。建议由江城区市场监督管理局和辖区负有安全生产监管职责的部门按照“三管三必须”的原则督促该公司深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强厂区封闭式管理、外来人员及作业人员进出登记核查、防止类似事故再次发生。

七、事故整改和防范措施

　　为深刻吸取事故教训，举一反三、堵塞漏洞，切实防范同类事故再次发生，针对本次事故暴露出的安全管理薄弱环节，提出以下防范和整改措施建议：

（一）强化电梯改造施工全过程安全管理

　　电梯施工、改造单位要严格执行特种设备安全相关法律法规，严格履行施工告知、用工审批、安全技术交底、现场安全管控等法定程序，坚决杜绝擅自施工、违规冒险作业等行为。要进一步完善吊装作业、高处作业、有限空间作业等危险作业审批制度，规范吊具选用、检查、使用和监护流程，确保作业安全。

（二）严格作业人员安全培训和持证上岗管理

　　各特种设备生产、使用、维保单位要加强对作业人员的安全教育培训和安全技术考核，重点强化高处作业、吊装作业、应急处置等实操培训，提升作业人员风险辨识、规范操作和自我保护能力。严格执行特种设备作业人员持证上岗制度，严禁未经培训、无证人员从事电梯安装、改造、维保等危险作业。

（三）全面落实劳动防护和现场安全保障措施

　　高处作业必须按规定佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，轿厢顶、井道等危险部位必须设置安全绳、生命线或可靠锚固点。作业前必须对电梯安全保护装置（限速器、安全钳、门锁等）进行检查确认，安全装置失效、缺失或不可靠的，严禁开展施工作业。

（四）严格落实特种设备使用单位安全主体责任

　　电梯使用单位要加强对电梯日常安全管理，严格厂区封闭式管理和外来人员、施工人员进出登记核查，严禁无关人员擅自进入电梯机房、井道等危险区域。要加强电梯使用状况巡查，发现异常、故障或未经许可的施工行为，要立即制止并及时上报，确保电梯使用和施工安全。

（五）加强属地安全监管和执法检查

　　属地市场监管、负有安全生产监管职责的部门要按照“三管三必须”的原则进一步加大对电梯安装、改造、维保等环节的监督检查力度，严厉打击未告知施工、违规作业、安全装置失效运行等违法违规行为。督促企业全面落实安全主体责任，对排查发现的安全隐患跟踪整改、闭环管理，坚决守住特种设备安全底线。

注：1.第九十二条 违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格。