事故发生后，乌当区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，乌当区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区住房城乡建设局、区市场监管局、区总工会、新创路街道等有关部门组成的乌当区“9·12”事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）涉事企业情况
1.建设单位：贵州久联集团新联物业管理有限公司，法定代表人：袁某；经营范围：一般经营项目：物业管理（20万平方米以下）；室内装饰装潢；园林绿化工程施工及维护。
2.施工单位：贵州兴鸿霖大数据科技有限公司；法定代表人：王某；经营范围：一般项目：大数据服务；互联网安全服务；信息安全设备制造；信息系统集成服务；物联网技术服务；信息系统运行维护服务；数字视频监控系统销售；智能车载设备销售；安全系统监控服务；安防设备销售；物联网应用服务等。
（二）项目基本情况
贵州久联集团新联物业有限公司（甲方）将新阳光花园。涧桥泊林小区安装网络视频监控、门禁、停车道闸系统安装改造项目承包给贵州兴鸿霖大数据科技有限公司（乙方），双方于2024年9月6日签订乌当区新阳光花园。涧桥泊林小区弱电系统项目合同书，合同工程包干总造价（含税）人民币136000元。甲方指派杨某勤为驻工地代表，并代表甲方签证施工现场文件为有效文件。乙方指派王某为驻工地代表，负责合同履行。
（三）事故发生设备情况
1.使用单位及设备情况
设备类别：曳引与强制驱动电梯；设备品种：曳引驱动乘客电梯；型号：KONEMinispace；出厂编号：36572871；基本参数：额定载重量1000kg；额定速度2.00m/s；层站数：31层31站31门（其中顶层楼层为29层，最底层为负二层）；控制方式：集选；
设备登记使用位置：贵阳市乌当区新添寨新创路182新阳光花园B栋二单元；
使用单位名称：贵州兴汉房地产开发有限公司；制造单位：通力电梯有限公司；制造日期：2010年5月13日；
维护保养单位：贵州三义达电梯有限公司。
2.设备使用登记及检测情况
（1）使用登记证编号：梯11黔A4185（13）；注册代码：31105201002010120104；上次检测日期：2023年12月5日；
（2）检测单位：贵州检联特种设备检验检测有限公司；检测报告编号：WTT-202312-00657；检测结论：各检测项目的检测结果均符合要求；下次检测日期：2024年12月31日。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年9月12日上午10时许，贵州兴鸿霖大数据科技有限公司负责人王某带领临时工人梁某军、何某洪抵达乌当区新创路街道涧桥泊林小区B栋2单元作业地点——该楼栋1号电梯负二楼位置，贵州久联集团新联物业管理有限公司派驻现场代表杨某勤在未严格执行电梯安全操作规程的情况下，操作电梯将电梯轿厢顶部停在3楼楼面后打开电梯的轿厢门，并用脚抵住电梯门以维持开启状态。梁某军按照作业计划进入电梯井道进行监控设备安装前准备工作，期间杨某勤因接到贵州兴鸿霖大数据科技有限公司王某的电话，遂离开作业现场，前往距离电梯约4米处接听。此时，原本停靠在2楼的电梯轿厢突然发生异常下滑，导致正在井道内作业的梁某军被挤压在轿厢与井道壁之间。现场人员见状立即拨打救援电话，120急救人员赶至现场实施抢救后，确认梁某军已无生命迹象。
（二）应急救援处置及善后处理情况
事故发生后，现场电梯操作人员杨某勤发现电梯轿厢异常下落，在呼叫梁某军无应答并发现无法救援后，迅速拨打119消防救援电话及电梯维保单位电话请求支援，并同步向上级主管袁某汇报。同时，现场贵州兴鸿霖大数据科技有限公司临时工人何某洪立即上报施工单位负责人王某。王某随即报警并通知贵州久联集团新联物业管理有限公司孟某华。公安、120急救中心、消防、应急、新创路街道等相关部门随即到达现场开展救援工作。
事故发生后经调解，当事人双方达成一致意见，于2024年9月19日签订赔偿协议，由现场电梯操作员杨某勤个人承担50万元经济赔偿并获家属谅解；贵州久联集团新联物业管理有限公司作为物业管理方支付7万元人道主义援助金；施工单位贵州兴鸿霖大数据科技有限公司亦向遇难者家属提供5万元抚慰金。
（三）应急处置评估结论
经评估，此次事故中消防、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，应急处置工作响应及时、现场救援处置措施得当，程序合法、符合应急处置措施程序及要求。
三、事故造成人员伤亡和财产损失情况
本次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，直接经济损失623678元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
杨某勤安全防范意识不足，未能充分辨识作业环境中的安全风险、未严格遵照电梯安全操作规程开展作业，在检维修过程中存在重大操作疏漏（未开启电梯检修阀），作为现场电梯操作人员，在作业期间因接听电话离开电梯厅门，未尽到安全监护职责；梁某军安全意识淡薄、未采取任何个人防护措施、未确认现场安全、未履行基本的安全确认程序的情况下冒险作业，致使在电梯轿厢异常下滑时，被挤压于轿厢与井道壁之间，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因及调查发现的问题
1.贵州久联集团新联物业管理有限公司，项目建设单位的安全管理职责履行不到位，对此次事故的发生负有责任。①未建立健全全员安全生产责任制；②未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；③项目承包环节存在重大资质审查缺陷，将物业维护（修）项目委托给不具备相应资质的个人，安全责任以包代管；④未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；⑤未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。
2.贵州兴鸿霖大数据科技有限公司，现场安全管理不到位，对此次事故的发生负有责任。①未依法设立安全管理机构和配备专兼职安全管理人员；②未建立全员安全生产责任制；③未制定安全生产规章制度和操作规程；④未制定本单位安全生产教育和培训计划；⑤未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；⑥未制定生产安全事故应急救援预案。
3.贵阳市乌当区住房城乡建设局。落实“三管三必须”要求不到位，对贵州久联集团新联物业管理有限公司未建立健全安全生产责任制；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案等问题监督检查不到位，对该公司违规将物业维护（修）及管理工程委托给不具备资质的个人，且安全责任以包代管的违法行为失察失管，未督促做好施工现场的安全管理。
（三）事故性质
经调查认定乌当区“9·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任有关单位及人员的处理建议
（一）对有关企业人员的处理建议
袁某，男，48岁，中共党员，贵州久联集团新联物业管理有限公司法定代表人。一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；二是未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；三是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[1]的规定，建议由贵阳市乌当区应急管理局依法对其予以处罚。
杨某勤，男，58岁，群众，贵州久联集团新联物业管理有限公司物业维护（修）管理项目委托人。一是安全防范意识不足，未能充分辨识作业环境中的安全隐患，对电梯检维修作业的危险性认识严重不足；二是未取得特种设备操作资格证书（其提供的特种作业操作证书已于2011年3月26日失效），未严格按照公司有关安全规章制度和操作流程要求，在检维修过程中存在重大操作疏漏（未开启电梯检修阀）；三是作为现场操作负责人，在作业期间因接听电话离开电梯厅门，未履行安全监护职责。对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关调查处理。
王某，男，42岁，群众，贵州兴鸿霖大数据科技有限公司法定代表人。一是未认真履行安全主体责任，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；四是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；五是未组织建立并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未对施工人员开展安全生产教育和培训，未监督、教育施工人员按照施工方案进行施工；六是未对施工人员的资质进行审查。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由贵阳市乌当区应急管理局依法对其予以处罚。
（二）对有关单位的处理建议
1.贵州久联集团新联物业管理有限公司。未认真履行企业安全主体责任，违法将物业维护（修）及管理工程委托给不具备资质的个人杨某勤，且安全责任以包代管；未建立健全安全生产责任制，安全管理不到位；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，导致该项目安全监管体系不健全，存在管理缺陷；未对施工现场及施工作业行为进行安全检查及监督指导。对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款[2]之规定，由贵阳市乌当区应急管理局依法实施行政处罚。
2.贵州兴鸿霖大数据科技有限公司。未认真履行企业安全主体责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，安全管理不到位；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能按照公司规定对现场作业人员进行安全教育培训和安全施工技术交底，未能及时发现并制止违章作业的行为；未实施作业过程中的安全监督管理。对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款之规定，由贵阳市乌当区应急管理局依法实施行政处罚。
3.建议责成乌当区住房城乡建设局向乌当区政府作出深刻书面检查。
