2025 年11月9日 6 时 32 分，瑞昌市联盛超市连锁有限公司发生一起致 1人死亡的机械伤害事故。直接经济损失约人民币195 万元。

    根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，瑞昌市政府成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市市场监督管理局、市商务局、湓城街道办事处等部门单位组成的瑞昌市联盛超市连锁有限公司“11·9”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)，全面开展事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对此次事故原因和暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

    事故调查组认定，瑞昌市联盛超市连锁有限公司“11·9”一般机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

    一、基本情况

    （一）事故相关单位概况

   【略。。。】

      （二）事故电梯概况

    该设备（涉事电梯）为普通型室内自动扶梯，使用单位：瑞昌市联盛超市连锁有限公司，使用地点：江西省九江市瑞昌市湓城街道赤乌中路 16 号瑞昌联盛国际 B 区 4 栋-1 至 1 楼南，使用登记证编号：赣 TG20121681。制造单位为苏州市申龙电梯有限公司，制造日期为 2011 年 11 月 15 日，设备型号为 FML30-1000，注册代码为 35003604812012080002，出厂编号为 SL/F2064-11，设备技术参数为：名义速度 0.5 米/秒，名义宽度为 1000mm，倾斜角为 35 度，输送能力为 9000P/h，提升高度为 4.2m。该电梯安装由南昌市特种设备安装公司，2012 年 8 月 25 日江西省特种设备检验检测研究院九江分院进行安装监督检验并出具了编号为TF1207179 的检验报告。2025 年 8 月 29 日，涉事自动扶梯经江西省检验检测认证总院特种设备检验研究院九江分院检验合格，检验报告编号：G-ZDDT2025009617。

    二、事故概况

    1.事故发生单位：瑞昌市联盛超市连锁有限公司。

    2.事故发生时间：2025 年 11 月 9 日 6 时 32 分。

    3.事故发生地点：瑞昌市联盛超市连锁有限公司负一楼自动扶梯。

    4.事故类别和事故级别：机械伤害事故，事故级别为一般事故。

    5.事故伤亡情况：1 人死亡。

    伤亡者基本情况：涂某霞，女，49岁，身份证号360481XXXXXXXXXX21，家庭住址：江西省瑞昌市桂林街道办事处北亭村郝九组。（工作单位：九江保格利环保科技有限公司）

    6.直接经济损失：事故造成直接经济损失（包括死亡赔偿、财产损失、事故罚款等）约 195 万元。

三、事故发生经过、应急救援处置、事故信息报告情况

    1.事故发生经过。2025年11月8日15时08分，九江华义电梯有限公司电梯维护保养人员章某松接到江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司店长助理幸某电话通知超市负一楼自动扶梯故障需要进行维修，章某松立即赶往现场。经排查为电梯第四级梯级轮故障，后在维修过程中第四梯级和第五梯级发生撞击造成损坏，由于没有相匹配型号的梯级，电梯一直未能修好，维保人员章某松就采用手动盘车将缺失的梯级盘至下转向站盖板梳齿板下方，断开下机舱安全开关（但未断开自动扶梯电源），并与电梯实际管理单位工作人员幸某沟通第二天早上继续维修，21时30分许维保人员章某松等人离开维修现场。2025年11月9日早上6时32分，九江保格利环保科技有限公司保洁员涂某霞从超市负一楼自动扶梯下转向站入口处进入自动扶梯，使用电梯钥匙开启自动扶梯上行后随即掉入电梯空缺梯级内，随行人员经尝试后未能将涂某霞拉出。

    2.应急救援情况。6时48分，医护人员到达现场救治后宣布无生命体征。6时52分，消防人员到达现场破除自动扶梯，将涂某霞遗体从自动扶梯中抬出。

    3.事故信息报告。2025年11月9日上午7时46分，九江华义电梯有限公司法定代表人李某祥通过电话向瑞昌市市场监督管理局报告事故情况，瑞昌市市场监督管理局接报后立即赶往事故现场核查，并向瑞昌市应急管理局、九江市市场监督管理局报告了相关情况。

    4.排除其他可能。自2025年11月8日23时至2025年11月9日6时32分，瑞昌市联盛超市连锁有限公司处于非营业状态，事故电梯由于故障处于停止运行状态，属于特种设备具备使用功能前，根据《特种设备事故报告和调查处理规定》第三条第四项 ，该起事故不属于特种设备事故。2025年11月9日6时32分6秒，死者擅自使用电梯钥匙启动事故电梯，乘事故电梯上行，导致意外发生，排除特种设备事故可能和刑事案件可能。

 四、事故原因及性质

     （一）直接原因

    （1）涂某霞安全意识淡薄，非专业人员擅自操作特种设备。在未确认电梯安全状态的情况下，违规使用电梯钥匙开启故障自动扶梯，并随即踏入因维修而存在结构缺失的梯级区域，导致身体失去支撑而坠入至空缺梯级内。

    （2）事故自动扶梯在事发时处于实质上的不安全状态。事故电梯因配件缺失未完成修复，且电梯维护保养人员为临时处置采取了将缺失梯级处盘至下转向站盖板梳齿板下方的方式，未切断自动扶梯电源，也未对未维修好的自动扶梯出入口处设置有效安全防护设施及警示标志，上述安全隐患导致了涂定霞本人擅自使用自动扶梯钥匙启用自动扶梯乘梯上行时不慎坠入缺失的梯级内。

     （二）间接原因

    1.瑞昌市联盛超市连锁有限公司

   （1）瑞昌市联盛超市连锁有限公司作为事故电梯的特种设备使用登记证上的法定使用单位，在将电梯移交江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司实际管理后，未签订自动扶梯安全管理协议，导致安全主体责任长期未有效落实。

   （2）瑞昌市联盛超市连锁有限公司作为涉事自动扶梯产权方和法定使用单位，未对实际使用方江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司的电梯安全管理工作进行有效的监督和协调，未能督促江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司建立健全并落实电梯安全管理制度，对电梯长期存在的管理混乱及维修作业现场缺乏监管的状况负有责任。

   （3）瑞昌市联盛超市连锁有限公司未切实履行其对所属设备的监督管理职责，对电梯维护保养单位九江华义电梯有限公司的自动扶梯维修过程中的安全防护措施、维修质量、江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司的安全管理状况失管失察。

   （4）对外来员工长期违规操作涉事自动扶梯失管失察：经调查，死者涂某霞作为第三方保洁公司的保洁员此前曾多次擅自使用电梯钥匙开启涉事自动扶梯，长期存在违规操作行为。瑞昌市联盛超市连锁有限公司作为电梯使用单位，长期漠视、未及时制止这一习惯性违章行为，暴露出日常巡查流于形式、对外来作业人员管理完全缺位的问题。正是这种长期的纵容与失察，使保洁员形成可以随意操作电梯的错误惯性，最终导致悲剧发生。

    2.江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司

    江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司作为涉事自动扶梯实际管理方，未对维修现场进行有效监管，在九江华义电梯有限公司电梯维保员未能修复电梯故障离场后，未设置任何有效的物理隔离或明显的警示标志，违规将故障电梯作为步梯进行使用。

    3.九江华义电梯有限公司

   （1）电梯维护保养人员在涉事自动扶梯维修工作未完成的情况下，采取手动盘车隐藏缺陷，未切断电梯电源、未按规定设置安全防护栏、悬挂警示牌等安全防护措施。

   （2）对于电梯维修作业，电梯维护保养人员未与电梯实际管理单位江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司进行书面或现场安全交接，未能确保在无人看管期间现场安全措施的持续有效性。

    4.九江保格利环保科技有限公司

    九江保格利环保科技有限公司作为用工单位，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未按照规定向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使从业人员不具备必要的安全生产知识。

    （三）事故性质

    综上所述，经调查组综合调查情况分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

     五、对事故责任人员及有关责任单位的处理建议

    （一）事故责任人的责任及处理建议

  【略。。。。】

    （二）事故有关单位的责任及处理建议

【略。。。。】

 六、事故防范和整改措施

    为认真吸取本次事故的深刻教训，举一反三，防止类似事故再次发生，特提出以下防范和整改措施：

      （一）瑞昌市联盛超市连锁有限公司：1.立即对本单位的在用的特种设备开展全面隐患排查和治理，对实际管理单位与登记单位不一致的情况，依法与实际管理单位签订安全管理协议，确保特种设备日常监管主体清晰、责任明确。

    2.应切实履行对承租方的统一协调、管理职责，必须明确约定特种设备的安全管理责任，并建立定期巡查制度，定期开展对承租方电梯安全管理制度落实情况、维保合同履行情况的监督检查，对发现的问题及时督促整改，逐级压实安全管理责任。

    3.强化安全投入与源头管控。在涉及电梯等特种设备的租赁、移交过程中，应确保设备移交时处于完好状态，并将设备技术档案（包括出厂资料、安装检验报告、历次维保记录等）完整移交给实际管理单位，从源头上保障设备安全运行的基础条件。

    4.建立并严格执行重点时段（如营业前、闭店后、夜间）的安全巡查制度。电梯安全管理人员必须每日对电梯本体安全及周边安全进行巡查，重点关注外来人员是否存在擅自操作电梯、违规通行等行为。对发现的习惯性违章作业行为，必须当场制止、记录在案，并及时通报其所属单位进行处理，坚决杜绝视而不见、长期纵容的现象。

    5.定期组织员工及常驻外来作业人员进行电梯安全专项教育培训，重点培训内容应包括：电梯故障识别、紧急停止开关位置及使用方法、严禁非专业人员操作电梯、发现故障时的报告流程等。培训应建立档案，确保人人受教、人人知晓。

      （二）江西瑞昌雅斯联盛超市有限公司：必须深刻认识到自动扶梯与普通步梯的本质区别，严禁任何人员（包括员工、保洁、临时工等）在扶梯故障、停用或维修期间将其当作步梯使用，对扶梯出入口必须采取有效的物理隔离措施，并安排专人值守或巡查。

      （三）九江华义电梯有限公司：1.必须深刻吸取本次事故教训，严格执行安全操作规程，对无法当场修复的故障电梯，必须在离场前按规定采取有效防范措施。

    2.立即组织全体维护保养人员开展专项安全教育培训，重点强调维修作业中人的不安全行为可能导致的事故后果，教育维护保养人员克服麻痹思想和侥幸心理，严禁在未采取有效防护措施的情况下，仅凭临时处置或经验判断留下安全隐患。

      （四）九江保格利环保科技有限公司：1.必须对所有员工进行安全教育培训，特别是针对陌生作业环境中可能存在的危险源（如乘客电梯、自动扶梯、机械设备等）进行风险告知，明确要求员工不得操作不明设备、不进入禁止区域、发现异常立即报告。

    2.应主动与用工单位建立安全信息沟通渠道，及时了解作业现场的安全风险变化情况，对员工长期存在的违章行为，应配合用工单位共同进行纠正和教育。

    3.应将本次事故作为典型案例，在全公司范围内开展警示教育，举一反三，查找本单位员工安全管理中存在的漏洞，完善相关制度。

      （五）政府部门及监管层面：1.市监部门要将本次事故情况通报至辖区内同类场所，督促各单位对照检查、举一反三。同时，加大对特种设备使用单位和维护保养单位的执法检查力度，重点检查隔夜维修、现场防护、人员培训等关键环节，对发现的违法违规行为依法从严处罚。

    2.落实“三管三必须”要求，强化行业监管。商务等行业主管部门应按照“管行业必须管安全”的要求，加强对商场、超市等商业经营单位的安全指导，督促其落实安全生产主体责任，将电梯安全管理纳入日常检查内容，形成齐抓共管的工作格局。